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"Soziale Arbeit mit Verrückten" von Frank Wilde

2. Das psychiatrische Krankheitsmodell - Ist der Irre krank?

2.1. Geschichtliche Entwicklung

2.2. Diagnostik

2.2.1. Schizophrenie nach dem ICD-10

2.2.2. Kritik der Diagnostik

2.3. Ätiologie

2.4. Therapie

2.5. Bewertung des Krankheitsbegriffs

2. Das psychiatrische Krankheitsmodell - Ist der Irre krank?

"Der Irre ist krank. Ihn "wahnsinnig" zu nennen gilt als "laienhaft und
mißverständlich" (Pschyrembel, Stichwort "Wahnsinn"). Er gehört
in die Hand des Arztes, der ihn heilt oder sein Leiden lindert.
Bemerkenswert, wie stereotyp das versichert wird."
G.Herzog

Der "antipsychiatrischen Bewegung"1 in den sechziger und siebziger Jahren waren neben vieler Unterschiede drei Kritikpunkte gemeinsam: die Kritik am naturwissenschaftlichen Krankheitsmodell, an der ärztlichen Dominanz und der anstaltsförmigen Organisation. Sie richtete sich damit wesentlich gegen die Medizinalisierung von abweichendem Verhalten: d.h. störendes Verhalten, das eigentlich ein soziales bzw. politisches Problem darstellt, wird als privates, innerpsychisches definiert und den Ärzten als "Techniker der Repression und Wiederanpassung" unterstellt. Damit wird psychisches Leid nicht an die Bedingungen seiner gesellschaftlichen Produktion rückgebunden und politisches Eingreifen als neutrales wissenschaftliches Handeln verschleiert. Der Begriff der "Geisteskrankheit" dient in diesem Zusammenhang als zentrales Werkzeug: Einerseits begründet er die Zuständigkeit der Medizin (ohne Krankheit - kein Arzt); andererseits legitimiert er den gewaltsamen Zugriff (die betreffende Person ist nicht zurechnungsfähig, da sie ihr Verhalten nicht willentlich bestimmen kann). In den USA wurde die Diskussion um den Krankheitsbegriff angestoßen durch die Argumentation des Psychiaters Thomas Szasz (1960). Für ihn gibt es keine "Geisteskrankheit". Der Geist kann nur krank sein im Sinne einer Metapher ("die Wirtschaft ist krank"). Würde sich eine hirnorganische Erkrankung zeigen lassen, wäre es keine Geisteskrankheit, sondern eine Gehirnerkrankung; zuständig wäre die Neurologie. Szasz bestreitet keineswegs die Existenz von Wahnvorstellungen oder das Menschen daran leiden; aber dies ist für ihn keine medizinische Frage.
In der italienischen "anti-institutionellen" Bewegung um Basaglia, Pirella, Jervis, u.a. ging es vor allem um eine Auflösung der ausgrenzenden "Verwahranstalten" und die Reintegration der "psychisch Kranken" in die Gemeinde.

Diese "antipsychiatrische" Kritik verband sich mit der aus der Soziologie stammenden "Labeling-Theorie". In soziologischen Untersuchungen (Scheff 1966; Goffman 1961) wurde auf die entscheidende Bedeutung der sozialen Reaktion hingewiesen: Das Etikett "psychisch Krank" ist danach der wichtigste einzelne Faktor bei der Konstituierung der "Geisteskrankheit als sozialer Tatsache". Zuerst handelt es sich nur um abweichendes Verhalten bzw. Regelverletzungen. Erst wenn er als "psychisch Krank" bezeichnet wird, wird er der Rolle entsprechend behandelt (d.h. alles was er tut, wird als Zeichen seiner Verrücktheit gedeutet) und handelt selber entsprechend. Der Begriff "Geisteskrankheit" schafft sich seine eigene Realität und führt zur nachträglichen Bestätigung einer nicht mehr überprüfbaren Erfindung.

Während die traditionelle Psychiatrie in Deutschland diese Kontroverse mit "Antipsychiatrie" und "Labeling-Theorie" recht unbeeindruckt überstand (Haselbeck 1990), hatte sie auf die "Reformpsychiater" in der sich formierenden "Sozialpsychiatrie" starken Einfluß. Der Psychiater Helmut Haselbeck stellt zur Rezeption der Antipsychiatrie fest:

"Die Berücksichtigung biologischer Krankheitskonzepte galt fortan als rückschrittlich und konservativ. Die diagnostische Etikettierung psychischen Leidens nach Art körperlicher Krankheiten gewann gegenüber denen, auf die sie angewandt wurde, zur Diskriminierung. Es wurde anrüchig, psychosoziales Leiden als Krankheit zu identifizieren, und es bedurfte allerlei Kunstfertigkeit, den Begriff "Patient" zu vermeiden. Alles hatte so normal wie möglich zu sein...Im Rückblick fällt auf, daß der hastige Abschied von einem biologisch geprägten Krankheitsverständnis nicht so sehr aufgrund eines theoretischen oder historischen Diskurses stattfand, als vielmehr im Blick auf das Scheitern und die Imhumanität der damaligen psychiatrischen Praxis." (1990, 14)

Heute verdienen die "auf dem Boden eines biologisch naturwissenschaftlichen Krankheitsverständnisses gewonnenen Forschungen ... Respekt. Sie sollten nicht aus der Tradition mit einem konservativen Image versehen werden." (18) Ebenso Asmus Finzen: Der Konflikt zwischen Antipsychiatrie und Sozialpsychiatrie ist für ihn "Geschichte" (1997, 41). Die Überzeugungen von Szasz seien heute Ideen "aus einer längst vergangenen Zeit" (46). Das Jahrzehnt der Antipsychiatrie habe zwar eine große Faszinationskraft gehabt, es bestehe aber kein Grund, "ihm auch nur eine einzige Träne nachzuweinen" (48).

Ist ein solcher Abgesang auf die Antipsychiatrie heute gerechtfertigt? Gibt es heute eine wissenschaftlich fundierte psychiatrische Theorie? Gibt es das Problem der "totalen Institutionen" nicht mehr? Lebt der psychisch Kranke integriert in der Gemeinde?

Welche Kompetenzen kann die psychiatrische Theorie und Praxis zur Zeit aufweisen, um ihren "Führungsanspruch" zu rechtfertigen? Denn dieser ist in der Praxis weiterhin unumstritten. Dörner und Plog machten 1984 eine Feststellung, die ich eher als Frage stellen würde: "...kann der Erfolg des medizinischen Anteils der Psychiatrie das Selbstbewußtsein der Ärzte so steigern, daß sie ihren nicht mehr gerechtfertigten alleinigen Führungsanspruch ohne Sorge abgeben und sich gleichwertig in das psychiatrische Team einreihen können." (478) ?

Zunächst erscheint es mir hilfreich zu untersuchen, wie die Irren überhaupt unter die ,Herrschaft’ der Ärzte gelangt sind. In psychiatrischen Lehrbüchern gilt die Übernahme der Irren aus Gefängnissen des 17. und 18 Jahrhunderts in medizinisch geleitete Irrenanstalten ausnahmslos als Fortschritt - sowohl in praktischer als auch theoretischer Hinsicht. Diese geschichliche Entwicklung will ich kurz unter folgenden Fragestellungen darstellen:

1.) Wie kam es aber zu dieser Dominanz des medizinischen Krankheitsbegriffs von Wahnsinn?
2.) Welche Veränderungen ergaben sich für die Betroffenen daraus?

2.1. Geschichtliche Entwicklung

Die Entstehung der Psychiatrie als Wissenschaft wird in Deutschland auf das beginnende 19.Jahrhundert datiert. In der Psychiatriegeschichtsschreibung beginnt in dieser Zeit die fortschrittliche Behandlung mit der Differenzierung der Irren aus den Arbeitshäusern und der Unterbringung in speziellen Einrichtungen. Die legendäre "Befreiung" der Irren durch Phillipe Pinel (1745-1826) in Paris aus Gefangenschaft und Ketten gilt auch für die deutsche Psychiatrie als Symbol des Beginns einer humaneren Behandlung der Irren. Es wird ein Bruch zwischen der "großen Gefangenschaft" (Foucault)2 und den frühen Irrenhäusern festgestellt (Dörner 1984, 230) und mit der Gründung der ersten Heilanstalt 1805 in Bayreuth und Johann Christian Reils "Rhapsodien über die Anwendung der psychischen Curmethode auf Geisteszerrüttungen" von 1803 der Beginn der deutschen Psychiatrie festgesetzt.

Wie kam es zu der "Überantwortung der Unvernünftigen an die heranwachsende medizinische Profession"? (Haselbeck 1990, 16)

Die medizinische Profession konnte keine besonderen Erkenntnisse und keine besondere Kompetenz in diesem Bereich aufweisen. "Es gab keine medizinische Theorie, aus der eine Behandlungstechnik der Geisteskrankheiten abzuleiten gewesen wäre, die dadurch die Etablierung der Psychiatrie als Medizin inhaltlich begründen und den Heilungsanspruch hätte fundieren können." (Engel 1996, 142) Auch im Bereich der Diagnostik übernahmen sie im wesentlichen die Kriterien der Gefängnisse. In diesen wurde der Irre schon gesondert wahrgenommen, da er nicht arbeitsfähig war und Maßnahmen der "Schwarzen Pädagogik" bei ihm nicht wirkten (155). Selbst in Ketten und unter Folter konnte der Eigensinn nicht gebrochen und Gehorsam nicht erzwungen werden. "Die Ärzte "entdeckten" die Irren nicht etwa unter den Gefangenen, sondern so wie sie dort wahrgenommen wurden, übernahmen sie die Ärzte." (Herzog 1984, 105) Die Diagnosen wie "Blödsinn", Narrheit", "fixen Wahn", "Wut", "Tobsucht", "gutmütige Narren" oder "empfindliche Melancholiker" verdeutlichen, daß es sich um Bezeichnung von Verhalten in einer Alltagssprache handelt. Ursula Engel zeigt in ihrer Arbeit zum Verhältnis von Psychiatrie und Pädagogik in einer Analyse der Reilschen Curmethode, daß "die Erziehungsziele - Zucht, Ordnung, Arbeitssamkeit - wie auch die Zuchtmittel - im wesentlichen Strafen -..." erhalten bleiben. Mit Einschränkungen "bleibt die Psychiatrie bei Reil angewiesen auf die Pädagogik, als deren Überwindung sie sich gleichzeitig anpreist." (1996, 165f) Betrachtet man die Foltermethoden dieser Zeit ist daran nicht zu zweifeln3. Wenn nun aber weder das Wissen um die Irren, noch die Diagnostik, noch die Therapie sich von der vorherigen Zeit wesentlich unterschied und es um die Brechung des Willens Arbeitsunwilliger bzw. -fähiger ging, warum sollten dies nicht Pädagogen, Geistliche, Philosophen, Juristen oder Kaufleute4 tun?

Der Erfolg der Irrenärzte liegt darin begründet, "daß sie die Disziplinierbarkeit des Irren behaupteten, vor der das Gefängnis versagte." (Herzog 1984, 110) Es war der Glaube an Vernunft und Fortschritt, der die einzig "vernüftige" Erklärung des so "unvernünftigen" Irren zuließ: "Das Irresein selbst, ein anomales Verhalten des Vorstellens und Wollens, ist ein Symptom;...Der erste Schritt zum Verständnis der Symptome ist ihre Lokalisation. Welches Organ muß also überall und immer notwendig erkrankt sein, wo Irresein vorhanden ist?" Mit diesen Sätzen beginnt Wilhelm Griesinger (1817-1868) sein Lehrbuch "Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten für Ärzte und Studierende" 1845 (zit.n.Herzog, 155) und begründet damit nach Aussage Dörners, "das erste vollständige theoretische und praktische Paradigma der psychiatrischen Wissenschaft in Deutschland..., d.h. wodurch das vollendet wurde, was Reil begonnen hatte,..." (1984, 288). Griesinger vermutet krankhafte Hirnprozesse als Grundlage des Irreseins und glaubt diese in Zukunft finden zu können. "Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten."

Doch es gab keine Erkenntnisse über Körperprozesse, welche eine solche Vermutung belegen konnten. Die Medizin insgesamt erlebte erst im 19.Jahrhundert ihren Aufschwung. Im Gegensatz zur Psychiatrie wurde sie "fündig". Dort wo wirkliche Erkrankungen des Gehirns festgestellt wurden, die sogenannten "Sternstunden der Psychiatrie" (Haselbeck, 1990, 16), wie z.B. bei der progressiven Paralyse, war fortan nicht mehr die Psychiatrie zuständig, sondern die von Griesinger geschaffene Neurologie. "Das Wesen der meisten Geisteskrankheiten liegt zur Zeit in tiefem Dunkel" (Kraepelin 1918 zit.n.Kempker 1991, 53)

Der Krankheitsbegriff war nie mehr als eine "Metapher" (Szasz 1960). Es wird eine Analogie hergestellt zwischen den Leiden des Kranken und denen des Wahnsinnigen. Und da erstere auf eine somatische Krankheit zurückgeführt werden konnte glaubte (und glaubt) man dieses auch beim Irrsinn tun zu können5. Andrew Scull:

"...the organic methaphor, periodically reworked to bring psychiatric language into plausible correspondence with the being models of the somatic machine that charakterize the medical mainstream, has been (as it continues to be) of quite central importance in establishing the psychiatrists` exclusive jurisdirection over the insane, their expertice as medical specialists, and the popular acceptance (however grudging) of that expertise." (1989, 22).

Theoretisch wurden mit einem medizinischen Krankheitsbegriff religiöse und moralische Gründe ausgeschlossen und pädagogische Behandlung unnötig. So beschreibt die psychiatrische Fachliteratur diesen Wandel als "human", als "Freisprechung" vom Vorwurf der moralisch religiösen Selbstverschuldung (Haselbeck 1990, 13; Dörner/Plog 1984, 470). Griesinger fordert nach Übernahme des "Non-Restraint" des englischen Psychiaters Conolly, "die vollständige Abschaffung mechanischer Zwangsmittel und ihre Ersetzung durch aktiv heilende Methoden" (Dörner, 302). Ob die Ersetzung pädagogischer Strafen durch medizinische "Heilmethoden" eine aus Sicht des Betroffenen menschlichere Behandlung beinhaltete, läßt sich grundlegend bezweifeln.

Erstens gab es keine "aktiv heilenden" medizinischen Maßnahmen, die hätten angewandt werden können. Der Psychiater Asmus Finzen stellte fest, daß "Erziehung und Gespräch bis in den ersten Weltkrieg hinein die einzigen wirksamen Methoden der Behandlung psychischer Kranker sind. Die somatische Medizin hat therapeutisch nichts zu bieten." (1996b, 65).

Zweitens waren die angewandten medizinischen Methoden nicht schmerzfreier als die Strafaktionen der Pädagogen: Blutentziehung an den Geschlechtsteilen durch Blutegel, Schröpfköpfe (Griesinger), Ohroperationen, Schwangerschaftsabbrüche, Giftspritzen (Kraepelin), bis hin zum Elektroschock und zur Neuroleptikabehandlung heutzutage (Lehmann 1986). Und werden nicht auch medizinische Methoden pädagogisch eingesetzt? "Die Anweisung für den Gebrauch offener Gewaltmittel, wie zum Beispiel Peitschen und das Anlegen von Ketten, wurde lediglich in eine medizinische Sprache übersetzt. Sogar die üblichen medizinischen Techniken jener Zeit - wie zum Beispiel das Klistier und der Aderlaß - dienten primär der Disziplinierung und Züchtigung der "Patienten"..."(Scull 1974, 53).

Drittens wurde der Betroffene durch die medizinische Beschreibung seelischer Vorgänge entmündigt und objektiviert, d.h. sein Handeln wurde nur noch als Produkt biologischer Prozesse gesehen. Die Bedeutung, die der Wahn einmal hatte, wurde ihm abgesprochen. Mit der ebenfalls von Griesinger übernommenen "Degenerationstheorie" ( Morel6) führte dieses "Entmenschlichen" letztendlich zur Vernichtung sogenannten "lebensunwerten Lebens" - durchgeführt von Psychiatern. Und nicht etwa, weil sie bösartig oder "Nazis" waren: Sondern weil es, wie im Falle des T4-Gutachters Carl Schneiders, die "über Leichen gehende wissenschaftliche Gesinnung" (Klee 1983, 397) war, die nach Gehirnen "jagte", um "endlich einmal mit den alten Vorstellungen vom Menschen Schluß machen" und mit einer "biologischen Anthropologie" beginnen zu können (398).

Abgesehen davon ließ Griesinger nach Auffassung Herzogs, "die gewalttätigen Methoden aus der älteren Psychiatrie sehr weitgehend gelten" (1984, 171).

Doch nicht nur therapeutisch hat die medizinische Psychiatrie "nichts zu bieten", sondern auch im Bereich der Diagnostik unterscheidet sie sich nicht grundlegend von alten Konzepten. Gunther Herzog zeigt, für Griesinger wie auch für Kraepelin, daß nicht eine "Differenzierung nach Maßgabe erwiesener oder wahrscheinlicher organischer Erkrankungen [] das leitende Prinzip [ist], sondern der Ausprägungsgrad von Auffälligkeit"(158). "Die Falschheit des Vorstellens und Wollens ist das zentrale psychische Korrelat der Erkrankung, an dem sie ihre Symptome zeigt."(159) Die Diagnose beruht also auf einem Urteil und nicht auf festgestellten Körperprozessen.

Selbst Eugen Bleuler, der Schöpfer des Schizophrenie-Begriffs, stellte 1919 fest: " Der Begriff der Geisteskrankheiten ist eben kein medizinischer, sondern ein sozialer. Geisteskrankheiten sind ursprünglich Abweichungen von der geistigen Norm, die ihren Träger sozial untüchtig machen oder ihm erhebliche Schwierigkeiten bereiten." (zit.n.Finzen 1996b, 64).

Zusammenfassend lassen sich die Eingangs gestellten Fragen folgendermaßen beantworten:
1.) Wie kam es aber zu dieser Dominanz des medizinischen Krankheitsbegriffs von Wahnsinn?
In der psychiatrischen Literatur werden meist drei Gründe genannt:
- eine seit der Antike immer wieder geübte, im 16. bis 18.Jahrhundert aber verlorengegangene Beschreibung des Wahnsinns als Krankheit;
- der Aufschwung der Medizin als Naturwissenschaft, der ihr gegenüber der traditionell dominierenden Philosophie eine wachsende Geltung verschaffte;
- die plausibel erscheinende Rückführung der progressiven Paralyse, der in den Irrenanstalten damals vielleicht häufigsten Krankheit, als selbständige Geisteskrankheit auf eine anatomisch nachweisbare chronische Meningitis (Bruns 1993, 216)

Die Etablierung des Krankheitsbegriffs baut also nicht auf der Entdeckung neuer Erkenntnisse über das Irresein, sondern auf dem Glauben an diese. Im Zeitalter der Vernunft bedurfte es einer "vernünftigen" Erklärung des Wahnsinns. Diese war nur von den Naturwissenschaften zu erwarten - nicht von der Pädagogik, der Philosophie oder der Religion. Der Wahnsinn wurde durch die medizinische Wisenschaft "erklärbar". Etwas das "erklärbar ist", kann man auch eher behandeln. Somit war meiner Ansicht nach das Entscheidende, die Funktionalität der Psychiatrie als medizinische Wissenschaft. Dazu Robert Castel:

"Die Psychiatrie ist eine politische Wissenschaft, denn sie hat ein Verwaltungsproblem gelöst. Sie hat den Wahnsinn zum Verwaltungsobjekt gemacht. Aber sie hat, indem sie eine Lösung bot, die daraus eine "rein" technische Frage machte, den unmittelbaren Druck des Problems abgewälzt. Durch die Medizin ist der Wahnsinn "verwaltbar" geworden - und wenn es Repression gibt, so liegt sie hierin." (1976, 21)7 .

2.) Welche Veränderungen ergaben sich für die Betroffenen daraus?

Der Wechsel von einer religiös/pädagogischen zu einer medizinischen Behandlung stellte für die Betroffenen keinen Fortschritt im Sinne einer humaneren Behandlung dar. Foucault bezeichnet die Konstituierung des Wahnsinns als Geisteskrankheit als Abbruch des gesellschaftlichen Dialogs mit dem Wahnsinn (1961). Den Wahngehalten wurde jede Bedeutung abgeprochen. Die Irren wurden zu einem gänzlich objektivierbaren Forschungsgegenstand. Die Greueltaten, welche die Mediziner in den letzten beiden Jahrhunderte an den Irren begangen haben, lassen eine positive Beurteilung schwerlich zu. Wenn Dörner und Plog die in den dreiziger Jahren beginnende "Schock-Ära" (Elektro-Schock, Insulin-Koma-Schock) als "die erste einigermaßen erfolgreiche Therapie" für endogene Psychosen bezeichnen (1984, 477), zeigt dies nur die ‘naiv-zynische’ innere Überzeugung, daß medizinisches Handeln nicht schlecht/böse sein kann.

2.2. Diagnostik

"Früher diagnostizierten die Ärzte Krankheiten, die sie nicht behandeln konnten;
jetzt behandeln sie Krankheiten, die sie nicht diagnostizieren können."
T.S. Szasz

In den einleitenden Kapiteln von Psychiatrielehrbüchern wird bei der Definition von Psychiatrie immer darauf hingewiesen, daß Psychiatrie ein Teil der Medizin ist und nicht etwa ein "reines Psychofach" (Möller 1996, 17), das sich nur auf Psychologie und Psychopathologie gründet (Tölle 199, 3). Dieser Hinweis scheint notwendig, da sonst Medizinstudenten denken könnten, sie haben das falsche Buch in der Hand. Denn soviel psychologischem Wissen sind sie wahrscheinlich im ganzen Studium nicht begegnet. Tölle z.B. stellt acht Methoden der Psychiatrie da, von denen lediglich die zwei letzten (neurobiologische Methoden und Genetik) als nicht psychologisch, sondern als medizinisch bezeichnet werden können (7-14). Welche Kompetenzen benötigt man, um "psychische Krankheit" festzustellen? Am Beispiel der "bedeutensten psychischen Krankheit", der Schizophrenie, werde ich die Diagnostik an Hand des ICD-10 8 darstellen.

Das ICD-10 (Tenth Revision of the International Classifikation of Diseases) ist das zur Zeit aktuelle Diagnoseschema der WHO. Im Vergleich zu den älteren Fassungen wurde ein grundlegender Wandel vollzogen und drei neue Prinzipien integriert:
1.) Der Versuch der älteren Systeme, eine ätiologisch fundierte Diagnostik zu ermöglichen, wurde aufgegeben. Da "die meisten psychiatrischen Krankheitsentitäten ätiologisch und somit nosologisch nicht klar beschreibbar sind"(Dilling 1998, 40) und man einen "Schulenstreit" vemeiden will, versucht man nun in der operationalen Diagnostik, "unabhängig von der Ätiologie einer Störung, deskriptiv vorzugehen" (37). D.h. man definiert nur noch Symptome und versucht nicht mehr ihre Ursachen zu erklären. In Folge dieser Entwicklung spricht das ICD-10 nicht mehr von "psychischen Krankheiten", sondern nur noch von "psychischen Störungen".
2.) Nach dem Prinzip der Komorbidität können so viele Diagnosen erstellt werden, wie zur Beschreibung des Patienten erforderlich.
3.) In Anlehnung an das DSM-III wurde das ICD-10 ebenfalls multiaxial konzipiert, d.h. neben der psychiatrischen Diagnose als Achse I führte man die Beschreibung für den Grad der sozialen Anpassung oder Behinderung als Achse II und für psychosoziale und Umweltfaktoren als Achse III ein.

2.2.1. Schizophrenie nach dem ICD-10

Allgemein gilt: "Die schizophrenen Störungen sind im allgemeinen durch grundlegende und charakteristische Störungen von Denken und Wahrnehmung sowie inadäquate oder verflachte Affektivität gekennzeichnet. Die Klarheit des Bewußtseins und die intellektuellen Fähigkeiten sind in der Regel nicht beeinträchtigt." (103) Als Symptomgruppen werden festgelegt:
Gedankenlautwerden; Kontrollwahn; kommentierende oder dialogische Stimmen; anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer (bizarrer) Wahn;
Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluß; katatone Symptome, wie Erregung, Haltungsstereotypen; negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte, zumeist mit sozialem Rückzug und verminderter sozialer Leistungsfähigkeit; eine eindeutige und durchgängige Veränderung bestimmter umfassender Aspekte des Verhaltens der betreffenden Person, die sich in Ziellosigkeit, Trägheit, einer in sich selbst verlorenen Haltung und sozialem Rückzug manifestiert.

Diese Symptome werden zu verschiedenen Diagnosen zusammengefaßt. Die drei wesentlichen gehen auf Kraepelin zurück: die paranoide (Wahnvorstellungen, Stimmenhören, Halluzinationen), die hebephrene (flache und unpassende Stimmung; ungeordnetes Denken; Verhalten ist ziellos und ohne Empfindung) und die katatone (psychomotorische Störungen zwischen Erregung und Stupor) Schizophrenie. Weitere Formen sind die "undifferenzierte Schizophrenie", die "postschizophrene Depression", das "schizophrene Residuum", die "Schizophrenia simplex", die "sonstige Schizophrenie" und die "nicht näher bezeichnete Schizophrenie".

Erforderlich für die Diagnose Schizophrenie ist mindestens ein eindeutiges Symptom (zwei oder mehr, wenn weniger eindeutig) der obengenannten Gruppen 1-4 oder mindestens zwei Symptome der Gruppen 5-8. Diese Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger deutlich vorhanden gewesen sein. (105)

Die Diagnose ergibt sich aus einem Gespräch des Arztes mit dem Patienten (30-45min). Medizinische Untersuchungen dienen allein der Differentialdiagnose, d.h. sie sollen ausschließen, daß es sich um eine "organische psychische Störung", wie z.B. Alzheimer, Epilepsie oder "drogeninduzierte Psychosen" handelt. Die Beobachtung im Gespräch ist die einzige angewandte Methode psychiatrischer Diagnostik. Sie gibt "das Verhalten, das der Arzt beobachtet, und das Erleben, von dem der Patient berichtet"(Tölle 20), wieder. Schizophrenie läßt sich nicht durch Körperuntersuchungen diagnostizieren. Es ist sogar ausdrücklich festgehalten: bei "...eindeutiger Gehirnerkrankung...soll keine Schizophrenie diagnostiziert werden."( Dilling,u.a. 1993, 105f)

2.2.2 Kritik der Diagnostik

Die Kritik an der psychiatrischen Diagnostik bezieht sich auf zwei Bereiche:
auf die Diagnoseerstellung und auf die Folgen der Diagnose.

2.2.2.1. Probleme der psychiatrischen Diagnostik

Erstens handelt es sich bei psychiatrischer Diagnostik immer um ein Urteil: "Was man mit Geisteskrankheiten bezeichnet, sind vor allem und in erster Linie Zusammenstellungen von Urteilen über für "typisch" gehaltene Verhaltensweisen..., die mit einem methodologisch fragwürdigen Verfahren zu Krankheitsbildern, d.h. zu einem Ersatz für "Krankheiten" körperlicher Art, gemacht werden."(Jervis 1975, 80) Aber in "...Wirklichkeit kann man auf keine Weise klar und objektiv unterscheiden, wer wahnsinnig ist und wer nicht." (Jervis 1975, 80)" Eine Äußerung einer Person wie "Ich bin Napoleon" wird nur dann als Symptom einer "psychischen Krankheit" angesehen, wenn der Beobachter davon überzeugt ist, daß dieser es nicht ist. Hinter diesem Urteil verbirgt sich ein Vergleich bzw. eine Gegenüberstellung der Ideen, Vorstellungen und Überzeugungen des Patienten mit denen des Beobachters und der Gesellschaft (Szasz 1963, 25). Nun kann man einwenden, daß auch somatische Krankheiten Urteile sind, bzw. "kulturell bestimmte Konstruktionsleistungen" (Keupp 1990, 79). Nur in der Somatik beurteilt man im wesentlichen Körperprozesse, während in der Psychiatrie Aussagen bzw. Bedeutungen beurteilt werden. Wenn also Psychiater in totalitären Staaten bei politischen Widerstandskämpfern "Geisteskrankheit" diagnostizieren, machen sie prinzipiell nichts anderes. Beim Vorliegen bestimmter Verhaltensweisen erfolgt die Definition "psychisch Krank". Wenn jemand sagt, "Ausländer raus" gilt er als "rechts", "Ich hab null Bock" als "Punk", "Ich höre Stimmen" als "psychisch krank".

Der totale Verzicht auf ätiologische Aspekte in der descriptiven Diagnostik bedeutet, daß medizinisches Wissen bei der Diagnose psychischer Störungen vollkommen nutzlos geworden ist9. Die Anwesenheit von Medizinern ist demnach nicht nötig.

Da es sich um ein Urteil handelt ist es nicht verwunderlich, daß eine hohe Genauigkeit der Diagnose (Reliabilität) nicht gegeben ist. Bei einem Treffen internationaler Schizophrenieforscher sollten die Teilnehmer nach der Filmvorführung eines Patienteninterviews die Diagnose erstellen: Erst nachdem "...sich bei jeder aufgerufenen diagnostischen Kategorie einige von uns meldeten, merkten wir, daß wir eigentlich gar nicht wußten, was die Kollegen unter einer bestimmten Diagnose verstanden" (Strauss 1992, 17)10. Eine Analyse der Diagnoseübereinstimmungen zweier Krankenhäuser zeigte, Daß lediglich 55% Der Diagnosen bei den Patienten übereinstimmten (Pfannkuch 1997, 174). Dilling weist sogar gesondert auf die Gefahr hin, "...daß unsere diagnostischen Konventionen, die ja möglicherweise auch eine Fehleinschätzung darstellen können, wie naturwissenschaftliche Fakten behandelt werden, denen gegenüber jede Kritik zu schweigen hat" (1988, 39).

Das Rosenhan-Experiment "On being sane in insane places" zeigte, daß Psychiater weder bei der Aufnahme, noch nach der Aufnahme unterscheiden konnten, ob es sich um einen psychisch Kranken oder Gesunden handelte11 . Soziologische Untersuchungen belegten, daß psychiatrische Grundannahmen, wie z.B. "Wären sie nicht krank, dann wären sie nicht in der Klinik" (Goffman) oder "In Zweifelsfällen weiterhin Krankheit annehmen" (Scheff, 93), im Sinne einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung (Watzlawick) dazu führen, den Psychiater auch dann etwas krankhaftes vermuten zu lassen, wenn keine Symtome vorhanden sind (z.B. "er wußte seine Symptome perfekt zu verstecken"). Keupp weist darauf hin, daß "...Klinikpsychiater bei Personen, die in die Klinik eingeliefert werden, fast immer eine psychiatrische Diagnose stellen"(1994, 57).

Grund dafür ist neben der medizinischen Ausbildung auch, daß Psychiater "psychisch Kranke" meist nur behandeln, wenn sie "krank" sind: nämlich in der Klinik12; obwohl sich der weit überwiegende Teil der "psychisch Kranken" außerhalb der Institution befindet (Uchtenhagen 1993, 180). Dies verstärkt die sowieso schon auf die "kranken" Teile der Person ausgerichtete medizinische Wahrnehmung.

Zusammenfassend läßt sich erstens feststellen, daß bei der psychiatrischen Diagnosestellung die medizinische Profession nicht notwendig ist. Zweitens bezieht sich die Unterteilung "psychisch gesund" - "psychisch krank" nur auf die Beurteilung des Erlebens und Verhaltens einer Person. Ob jemand Stimmen hört oder nicht ist nicht objektiv feststellbar. Es ist eine subjektive Empfindung einer Person; genauso wie Liebe, Hass oder der Glaube an politische Ideen. Die Kategorie "Stimmenhörer" unterscheidet sich nicht von Kategorien wie "Christ", "Punk" oder "Kommunist". Die Folge der Diagnose ist jedoch ungleich schwerer.

2.2.2.1. Die Bedeutung der Diagnose

Die Diagnose "psychisch Krank" wirkt sich auf verschiedenen Ebenen aus:

1.) das Selbstverständnis des Betroffenen
In einer neuen Studie über "Krankheitseinsicht und Identität" stellte Klaus Leferink nicht "das Fehlen der Einsicht, sondern das Fluktuieren zwischen gegensätzlichen Positionen" (1997, 235) fest: "Von einem Moment zum nächsten können Untersuchungsteilnehmer, die eben noch ein deutliches Verständnis ihrer Situation zu manifestieren schienen, zu dem Schluß kommen, daß ihnen "nichts fehlt" und "eigentlich nichts ist"(237) Er erklärt dieses mit dem doppelten Zugang, den Betroffene zu ihrer Krankheit haben: von "innen", auf dem Weg über das psychotische Erleben, und von "außen", durch die Selbstbeobachtung bestimmter Symptome. "Das, was als Krankheitszeichen oder als psychisches Problem konstituiert werden müßte, kann nicht als solches interpretiert werden, solange es innerlich "Bedeutung für mich" hat. Die Anerkennung des Krankseins würde ferner das Eingeständnis der eigenen Bedeutungslosigkeit mit sich bringen." (252)

Den Versuch der Professionellen, den Betroffenen zur Krankheitseinsicht zu bewegen, könnte man somit als einen Angriff auf die Person werten. Wenn er sich dieser "Einsicht" hartnäckig widersetzt, was dann als "chronisch Krank" bzw. "therapieresistent" gilt, ist dieses ein Zeichen seiner Widerstandskraft und seines Versuches, sich selbst zu verteidigen. In diesem Bereich ist die Psychiatrie zutiefst pädagogisch: Ihr erklärtes Ziel ist, daß die Person sich selbst als krank ansieht, und ihre bisherige Überzeugung, wie z.B. "Ich bin Jesus" als falsch bewertet und zu einer "richtigen Weltsicht" gelangt. Was kann es aber wertvolleres geben, als von Gott auserwählt zu sein, auch wenn dieses z.B. zu einem leidvollen Leben auf der Straße führt? D.h. bei ,erfolgreicher Behandlung’ wird der Betroffene seiner wertvollen Selbsteinschätzung (zum Teil gewaltsam) beraubt und mit einem zerstückelten Selbstbild versehen. Für Thilo von Trotha stellt es die "Geburt des psychisch Kranken aus dem Geiste der Psychiatrie" (1995) dar. Der Schizophrene wird erst durch die Annahme der Krankheit gespalten; schließlich muß er jetzt mit seinem kranken und gesunden Geist leben: "Mit der Anerkennung der Diagnose und der Überzeugung, daß er von nun an zu sich selbst ein therapeutisches - und das heißt wesentlich entfremdetes - Verhältnis zu unterhalten habe, vollzieht er die Verwüstungen der psychiatrischen Unterdrückung seiner innersten, wenngleich "Verrückt" hervorbrechenden Bedürfnisse von sich aus zum zweiten Mal."(ebd.)

Den empirisch belegten Widerstand (Vgl. Leferink 1997), den die Betroffenen gegen die Annahme des Krankheitsbegriffs aufbringen, erklärt sich für mich aus dieser Angst vor Zersplitterung und der Angst vor Bedeutungslosigkeit. Er ist somit Ausdruck der ‘gesunden’ Anteile der Person.

2.) die Behandlungssituation
Zu Beginn des 19.Jahrhunderts mußte Wahnsinn ausschließlich als Krankheit definiert werden, um der alleinigen Behandlung durch die medizinische Profession anheimfallen zu können (Scull 1974, 54). Ohne Krankheit - kein Patient; ohne Patient - keine Notwendigkeit für einen Arzt13 . Dies gilt auch heute noch. Zweitens wird von dem Patienten automatisch ein bestimmtes Verhalten verlangt. Dazu der Schweizer Psychiater Theodor Spoerri: "Der Status des Kranken verpflichtet ihn, sich den ärztlichen Anforderungen zu fügen und Genesungswillen zu haben." (zit.n.Lehmann 1986, 11).

Krank zu sein, bedeutet in der Psychiatrie etwas ganz anderes als in der übrigen Medizin. Es rechtfertigt die Zwangseinweisung und Zwangsbehandlung. Was der Psychiater als notwendige Maßnahme betrachtet, kann gegen den Willen des Betroffenen durchgesetzt werden. Aus psychiatrischer Sicht gelten die Einsicht des Betroffenen, daß es sich um eine Krankheit handelt und der Versuch, diese in die Gesamtpersönlichkeit zu integrieren, als Zeichen der "Gesundung", und lassen eine günstigere Prognose zu. Mangelnde Einsicht gilt als Symptom. Griesinger formuliert 1861: "Das wichtigste Merkmal wahrer Genesung ist...die entschiedene Anerkennung der Krankheit..." (Herzog 169). Der wirklich Genesene "zeigt fast immer Dankbarkeit und Vertrauen, ...und legt seine Entlassung aus der Irrenanstalt ohne drängende Forderungen in das Ermessen des Arztes." (ebd.). Heute wird die Krankheitseinsicht besonders in Bezug auf Medikamenteneinnahme beachtet. Personen mit Krankheitseinsicht zeigen eine höhere Bereitschaft, Medikamente einzunehmen und sich nach der stationären Behandlung an die ärzlichen Vorgaben zu halten. So wird heute verstärkt die Selbsteinschätzung des Betroffenen beachtet. Diese Frage nach den Bewältigungsstrategien bzw. den vorhandenen Handlungskompetenzen ist aber allein auf eine effektivere psychiatrische Behandlung ausgerichtet. Solange diese der Vorstellung des Psychiaters nicht widersprechen, sind sie erwünscht und Zeichen der Gesundung; sobald sie widersprechen, gelten sie als Anzeichen einer neuen Erkrankung und müssen mit mehr Medikamenten behandelt werden. Solange die Vorstellung zugrunde liegt, die Aussage z.B."Ich bin Jesus" sei ein Symptom psychischer Krankheit, wird dem Betroffenen die Patientenrolle zugeteilt, und damit die Rolle des zu manipulierenden bzw. zu heilenden.

Während es für Psychiater (nach eigener Einschätzung) noch möglich ist zu sagen, wann jemand krank ist, ist es viel schwieriger zu beurteilen, wann die Person wieder gesund ist. Schließlich können (im Gegensatz zur somatischen Medizin) weder bestimmte organische Zustände zu Hilfe genommen werden, noch kann man dem Empfinden der Betroffenen glauben. Denn dieser fühlte sich als Jesus sicherlich auch sehr gut. Der Verrückte kann lügen, die Wahrheit sagen oder schweigen14 .

3.) als psychisch Kranker in der Gesellschaft
Ein wichtiges Ziel der Psychiatrie-Reformer war die Gleichstellung des psychisch Kranken mit den somatisch Kranken15 . Einerseits aus finanziellen Gründen; andererseits wollte man durch die Anerkennung als "ganz normale Krankheit", die bestehende Angst vor "Geisteskranken" nehmen, die Integration in die Gemeinde ermöglichen und die Diskriminierung beseitigen. Dieser Versuch, den so befremdlichen Wahnsinn zu rationalisieren, also vernünftig zu erklären, ist gescheitert (Vgl.Leferink 1997, 249). Die Ausgrenzung ist geblieben und die Vorurteile konnten nicht vermindert werden.

Von Psychiatern wird beklagt, daß eine gemeindenahe Versorgung auch eine "Gemeinde braucht, die sich sorgt" (Rössler zit.n.Finzen 1995). "Wo bleibt eigentlich die begeisterte Gemeinde?" fragt Renate Schernus (zit.n. Eichenbrenner 1997b, 35). Die "Gemeinde" wurde schließlich überhaupt nicht geragt, ob sie "ihr" psychisches Leid zurück haben wollte.
Während Psychiater einerseits das Vorurteil des "gefährlichen Irren" immer wieder beklagen, welches die öffentliche Meinung prägt (z.B.Finzen 1995; Tölle 1996), wird dieses gerade durch die Institution Psychiatrie bestätigt. Denn wozu braucht man geschlossene Stationen, wozu Gesetze, die Zwangseinweisungen regeln? Doch nicht nur die Institution, die ja dem Gefängnis so ähnelt, indem schließlich Verbrecher untergebracht sind, zeugt von der Gefährlichkeit der Irren. Es ist die psychiatrische Ideologie, die diese immer wieder bestätigt. Für Asmus Finzen z.B. scheint es kein Widerspruch zu sein, immer wieder zu predigen, daß "psychisch Kranke" nicht gefährlicher seien als die Normalbevölkerung, und andererseits Kritikern der Psychiatrie immer wieder vorzuhalten, wenn es diese nicht gebe, würden die "psychisch Kranken" in Gefängnissen landen (1973, 126; 1997).

Es ist der Krankheitsbegriff, der die ‘natürliche’ Befremdung, die ein verrückter Mensch in vielen auslöst, in eine wissenschaftliche Tatsache umwandelt: Der Verrückte kann sein Handeln nicht willentlich steuern und ist deshalb unberechenbar - somit auch gefährlich.
Psychiater wollen scheinbar nicht wissen, "...daß die Anwendung von Konstrukten durch das Gewicht gesellschaftlich legitimierter Institutionen und Professionen auch Realtitäten herstellen und verändern."(Keupp 1990, 78).

Ohne Frage gibt es eine Ausgrenzung auch ohne psychiatrischen Krankheitsbegriff. Wir leben nicht in einer solch toleranten Gesellschaft, in der "fremdartiges Verhalten" akzeptiert wird. Die These von Wienberg, daß "Gewalt gegen psychisch kranke Menschen vor und unabhängig von psychiatrischen Institutionen existiert" ist zweiffelos richtig (1997, 16). Daraus aber zu schließen, sie sollte dann "besser durch die Psychiatrie ausgeübt werden, die ja eine öffentliche Institution ist, als in irgendwelchen nicht-öffentlichen Bereichen"(ebd.) halte ich für fatal: Sollte man Ausländer auch lieber internieren, um sie vor der täglichen Gewalt auf der Straße zu beschützen?

Heute werden "psychisch Kranke" in den Medien als Gewalt- und Triebtäter dargestellt; vor allem sexueller Mißbrauch und Mord an Kindern wird mit ihnen in der Öffentlichkeit verbunden. Bürgerwehren und "Scheiterhaufen" sind Ausdruck des "Volkszorns", wenn Politiker beschließen, gerade in ihrer Stadt forensischer Abteilungen bauen zu wollen. Somit hat die Diagnose (neben den psychiatrischen Zwangbehandlungen) einschneidende Wirkung auf das Umfeld des Betroffenen.

Mit welchen Erkenntnissen rechtfertigt die Psychiatrie nun diese schwerwiegende Intervention?

2.3. Ätiologie

"Wenn die Gestalt des Arztes den Wahnsinn einkreisen kann,
bedeutet das nicht, daß er ihn kennt, sondern, daß er ihn bezähmt."
M. Foucault

"Die Kranken haben Anspruch darauf, zu erfahren, was mit ihnen los ist." (1996a, 16) schreibt Finzen. Er stellt dann jedoch fest: "Bis heute weiß niemand, wie die Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis entstehen. Die Ursachen liegen weitgehend im Dunkeln." (17) Den heutigen Stand der Forschung faßt er folgendermaßen zusammen: "Menschen, die schizophren erkranken, sind empfindsamer gegenüber Innen- und Außenreizen. Sie sind verletzlicher als andere durch Belastungen aus der sozialen Umgebung, durch die psychischen Wirkungen körperlicher Erkrankungen, durch eigene innere Konflíkte."

Eine genetisch bedingte Vulnerabilität der Erkrankung basiert auf Familien-, Zwillings- und Adoptivstudien. Danach läßt sich eine genetische Disposition "gut sichern" (Möller 1996, 128): Bei Erkrankung beider Elternteile steigt das Risiko für die Kinder auf 40%. Bei eineiigen Zwillingen liegt es bei ca. 50%, bei zweieiigen Zwillingen bei ca. 15%. Adoptionsstudien zeigen, daß das Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken, größer ist für die Adoptierten, die von "schizophrenen Eltern" stammen, als für Adoptierte, die bei "schizophrenen Adoptiveltern" aufgewachsen sind (ebd.). Eine neuere finnische Studie behauptet dagegen wieder eine wesentliche Wirkung der umweltbedingten Faktoren auf die Erkrankung (Tienari 1992). Eine genaue Lokalisation des "schizophrenen Gens" ist bisher noch nicht gelungen.

In der biochemische Forschung galt lange die Dopaminhypothese als Erklärung der Schizophrenie. Danach sollte ein Überschuß des Botenstoffs Dopamin oder eine Überaktivität zentralnervöser dopaminerger Strukturen im mesolimbischen System die schiozophrenen Symptome verursachen. Gänzlich unklar bleibt dabei jedoch, ob diese Vorgänge als Folge oder Ursache der Symptome zu verstehen sind. Ein anderes Problem stellt die Tatsache dar, daß "... der Einfluß einer vorgängigen medikamentösen Behandlung auf biologische Parameter kaum überbewertet werden kann" (Merlo 1996, 74).So stellten bei vier Studien mit ersterkrankten, nichtmedizinierten Patienten, nur eine Studie eine allgemeine Erhöhung der D2-Rezeptordichte fest.(76)
Das wichtigste Argument ist die Wirksamkeit der Neuroleptika, die Dopamin-D2-Antagonisten sind; d.h. sie blockieren das D2-Rezeptor-System. Die Wirkung bestand in einem Abschwächen der Symptome. Da die antipsychotische Wirkung jedoch erst nach zwei bis vier Wochen auftritt, während die Blockade des D2-Rezeptors keine drei Stunden dauert, folgert der Schweitzer Psychiater Merlo: "Diese Blockade kann also nicht in direktem Zusammenhang mit der klinisch erkennbaren antipsychotischen Wirkung stehen." (79) Und für Finzen stellt die Vermehrung des Neurotransmitters Dopamin im Gehirn allenfalls ein Symptom dar; nicht aber die Ursache der Krankheit (1996a, 18).

Da es zur Zeit nicht belegbar ist, daß bestimmte biochemische Vorgänge mit bestimmten schizophrenen Symptomen in kausaler Verbindung stehen, kann auch die Genforschung keine Aussage darüber machen, ob es sich beim Stimmenhören um einen körperlichen Prozeß handelt, da sie nur die Häufigkeit bestimmter Verhaltensweisen messen kann. Wenn z.B. 50% der Kinder eines Psychiaterehepaares, ebenfalls den Beruf des Psychiaters wählen würden, kann man daraus folgern, daß die Berufswahl Psychiater aufgrund einer genetischen Disposition erfolgt? Meines Erachtens ist es ein grundlegender Fehlschluß, aus den beiden Annahmen - nur Körperkonstitutionen sind vererbbar; ein gehäuftes Vorkommen einer elterlichen Verhaltensweise bei Kindern - zu schließen, daß diese Verhaltensweisen eine biologische Grundlage haben.
Selbst wenn man ein Schiozophrenie verursachendes Gen entdecken und isolieren könnte, klärt sich nicht die Frage, wie man damit umgehen sollte. Schließlich sind die "schizophrenen Erlebnisse" vielen Betroffenen sehr wichtig. Was nützt es ein Gen zu finden, welches Homosexualität bedingt? Will man den Eltern die Möglichkeit geben, die sexuellen Neigungen ihres Kindes zu bestimmen? Im Sommer 1994 entdeckte der amerikanische Wissenschaftler John Wasmuth das sogenannte "Zwergen-Gen" ("Achondroplasie"), welches Kleinwüchsigkeit verursacht (Spiegel 1995). Bei genau diesen Kleinwüchsigen löste diese Entdeckung verständlicherweise großes Entsetzen aus: "Verdammt, die werden uns ausrotten"; denn mit pränatalen Tests läßt sich dieses Gen nachweisen und eine Abtreibung begründen. Die Zwerge werden damit zu "unerwünschten Menschen" erklärt, obwohl sie sich selbst als einen "wichtigen Teil der Menschheit" ansehen: "Wir sind nicht behindert - wir werden nur behindert." Und zwar von den "Standardmenschen".

Die Genforschung liefert in Bezug auf die Schizophrenie weder einen Beweis, daß es sich um eine Krankheit handelt, noch eröffnet sie Wege einer Behandlung, die sich von dem Vorwurf der "Fortsetzung eugenischer Politik der Nationalsozialisten mit anderen Mitteln" (Klee 1997) freimachen kann.

Da eine alleinige Verursachung durch Erbanlagen nicht bewiesen werden kann, gehen Psychiater zur Zeit von einer multifaktoriellen Verursachung aus. Das auf Zubin&Wing
1977 zurückgehende "Vulnerabilitätsmodell" behauptet, daß zur oben genannten bio-genetischen Disposition, psychosoziale Faktoren hinzukommen, die bei manchen zu einer erhöhten Vulnerabilität (Verletzlichkeit) führen16 :
- Familien in denen eine erhöhte kritische Emotionalität ("expressed-emotion") und/oder überprotektive Einstellung gegenüber dem Erkrankten vorherrscht;
- besonders schwerwiegende Lebensereignisse ("Live-event");
- die eigenen psychische Bewältigungsstrategien (Coping-Verhalten);
- Störung der Informationsaufnahme (Beeinträchtigung der Reizerkennung und -speicherung und der erhöhten Ablenkbarkeit bei der Informationsaufnahme)
- soziale Kompetenzen;
- Zugehörigkeit zu unteren sozialen Schichten.

Ist die betreffende Person einem besonderen Streß, im Sinne einer tiefgehenden innerseelischen Belastung, ausgesetzt, und führt dieser Mangels nötiger Bewältigungs- und Abwehrmechanismen zur Überlastung bzw. Reizüberflutung, kann es zu einer Erkrankung kommen.

Das entscheidende an diesem Modell ist die multifaktorielle Ausrichtung. Schizophrenie kann selbst von Psychiatern nur noch als eine Anhäufung verschiedener Verdachtsmomente beschrieben werden, denn eine differenzierte Beschreibung der Verursachung ist nicht möglich. Die Aufnahme psychosozialer Faktoren in das ehemals genetisch/biologisch bestimmte Modell, führt so zu einer fragwürdigen Aussagekraft dieses Modells: Es bleibt kein Erklärungsmodell einer Krankheit oder einer Anomalie mehr, sondern begründet (etwas übertrieben) jede menschliche Verhaltensweise. Ob ich koche, mich in blonde Frauen verliebe oder als Skinhead Asylbewerberheime in Brand setze - alles läßt sich mit dem Vulnerabilitätskonzept erklären. Aber eine Theorie, die alles aussagt, sagt nicht aus.

Fritz Simon beschreibt diese "Theoriearmut":

"Die gleichzeitige, parallele Anwendung aller drei Modelle (biologisch, psychodynamisch und sozial) ist auf der anderen Seite aber auch problematisch, da sie ebenfalls die Beliebigkeit und Nicht-Falsifizierbarkeit der Hypothesen zur Folge haben kann. Das Muster "multikausaler" Argumentation ist üblicherweise: Wann immer z.B. eine soziale, kommunikative Hypothese in der Behandlung eines Patienten mit Hilfe einer sozialen Intervention überprüft wird, kann ihr Versagen unter Bezug auf biologische Faktoren geleugnet werden. Prozesse im biologischen Phänomenbereich dienen dann häufig dazu, dem Resultat einer sozialen Intervention seine soziale Bedeutung zu nehmen." (1992).

Was sich aus diesen "unspezifischen sozialpsychiatrischen Weisheiten ableiten läßt, sind lediglich unspezifische Maßnahmen...."(ebd).

2.4. Therapie 17

"Wer aber einen Narren klug zu machen gedenkt, wäschet einen Mohren."
I. Kant

"Schizophrene Psychosen sind entgegen dem weit verbreiteten Vorurteil gut behandelbar. Sie sind durch Therapie nicht heilbar, so wie Zuckerkrankheit nicht heilbar ist. Aber ihre Symptome sind gut zu beeinflussen, oft ganz zu beseitigen." (Finzen 1996a, 19). Bei Langzeituntersuchungen ergab sich bei der Hälfte bis zu zwei Dritteln der untersuchten Patienten eine deutliche Besserung oder Heilung (Harding 1992).

Die Behandlung mit Neuroleptika ist die häufigste und wichtigste Therapie in der Psychiatrie. Die genaue Wirkungsweise ist unbekannt. Deshalb können sie auch nur sehr unspezifisch eingesetzt werden: "Ihr klinisch-therapeutischer Effekt beruht auf ihrer dämpfenden Wirkung auf psychomotorische Erregtheit, Aggressivität, affektive Spannung, psychotische Sinnestäuschungen, psychotisches Wahndenken, katatone Verhaltensstörungen und schizophrene Ich-Störungen." (Möller 1996, 468) Als Indikation reichen z.B. "Erregungs-zustände jeglicher Genese" (469) aus. "Die Dauer der Behandlung orientiert sich zunächst an der Veränderung der Symptomatik." (470). Je nach Erfolg der Therapie werden verschiedene Medikamente, Dosierungen und Mischungen ausprobiert. In Lehrbüchern wird warnend darauf hingewiesen, daß in der Praxis deutlich zu viel verschrieben wird.

Die Entdeckung der Pychopharmaka gilt als "Revolution" in der Psychiatrie. Erst mit ihrer Anwendung konnten die physischen Zwangsmittel wesentlich verringert, die Patienten früher nach Hause entlassen und eine ambulante Versorgung ermöglicht werden.

Besonders von Seiten Betroffener 19 wird aber auf die erheblichen negativen Wirkungen hingewiesen. Peter Lehmann hat in seinem Buch "Der chemische Knebel" (1986) die dramatischen Nebenwirkungen aufgezeigt. Sie besetzen demnach eine "persönlichkeits-verändernde Wirkung", die mit diesen "niedergespritzte" Personen zu "Zombies" werden läßt. Durch ihre nicht mehr zu behandelnden Nebenwirkungen, wie z.B. tardive Spätdyskinesien (unwillkürkliche Muskelbewegungen vor allem im Bereich des Mundes, des Gesichtes, der Hände und Füße), werden körperlich Gesunde erst zu Kranken gemacht. Dies geschieht schon mit Beginn der Medikation:
"Wir verwandeln den seelischen leidenden vorübergehend in einen hirnorganisch kranken Menschen, bei der EKT [Elektrokrampftherapie] nur globaler, dafür kürzer als bei der Pharmako-Therapie."(Dörner/Plog 1984, 545). Die Medizin produziert hier durch die Behandlung nichtmedizinischer Phänomene, medizinische19. Thomas Szasz prognostiziert für die USA, "daß in den nächsten zehn Jahren hunderttausend von Amerikanern auf der Straße liegen werden, deren Hirn mit Psychpharmaka vergiftet und zerstört ist."(zit.n.Wehde 1991, 31).

Es stellt sich hier die Frage: Nützt die Psychiatrie mehr oder schadet sie mehr? Dazu der Erfinder des Schizophrenie-Begriffs Eugen Bleuler 1911:

"Ich bin überzeugt, daß bei der Schizophrenie gerade durch die Bewachung der Selbstmordtrieb geweckt, gesteigert und unterhalten wird. Nur ausnahmsweise würde sich einer unserer Kranken das Leben nehmen, wenn wir ihn gewähren ließen. Und wenn es auch ein paar mehr sein sollten, die zugrunde gehen - ist es recht, wegen dieses Resultates Hunderte von Kranken zu quälen und ihre Krankheit zu verschlimmern?"(zit.n.Finzen 1989, 15)

Nach Asmus Finzen ist dieses Dilemma "nach 70 Jahren unverändert aktuell"(ebd.):
Denn Suizidalität ist "Nebenwirkung therapeutischer Verfahren - der aufdeckenden Psychotherapie ebenso wie des Einsatzes von neuroleptischen oder antidepressiven Medikamenten (ebd.) ...durch unsere Behandlung zwingen wir den Patienten aus seiner Wahnwelt heraus, ohne ihn ganz heilen zu können. Wir konfrontieren ihn mit der Realität, von der wir nicht wissen, ob er ihr gewachsen ist. Im Extremfall machen wir ihn durch unsere Behandlung stark genug, Bilanz zu ziehen und zu folgern, daß er in dieser Welt keine Chance hat, daß er in ihr nicht leben will." (20f)

Und Hanfried Helmchen:

"So wird kaum ein Psychiater seinen Patienten darüber aufklären, daß Suizidalität als ein zwar schwerwiegendes, aber seltenes Risiko einer aktivierenden Pharmakotherapie oder infolge eines bestimmten Rehabilitationsdruckes oder im Verlauf einer aufdeckenden Psychotherapie auftreten kann; denn er kann nicht ausschließen, daß der Kranke dies als Hinweis auf Hoffnungslosigkeit seiner Erkrankung mißverstehen könnte oder aber, daß solche Aufklärung im Sinne einer sich-selbst-erfüllenden Prophezeiung wirken könnte."(1986,334)

In Westdeutschland kamen 1990 4424 Menschen (davon 48 SuchtpatientInnen) in der Psychiatrie zu Tode (Statistisches Jahrbuch 1992 zit.n. Seibt 1997, 192).

Doch nicht nur die negativen Wirkungen lassen die psychiatrische Pharmakotherapie fraglich erscheinen. Inzwischen zeigen sich Alternativen der Behandlung/ Betreuung/ Begleitung ohne Medikation auf: Selbsthilfegruppen und Soteria-Projekte (siehe Kapitel 4 und 5) zeigen, daß es auch ohne geht.

2.5. Bewertung des psychiatrischen Krankheitsbegriffes

Die Ursachen sogenannter Schizophrener Erkrankungen sind nicht bekannt. Deshalb kann die psychiatrische Diagnostik auch nur verschiedene Verhaltensweisen beschreiben, die sie zu Krankheitsbildern zusammenfaßt. Der einzige medizinische Bereich in der Psychiatrie, die medikamentöse Behandlung, bleibt (was aufgrund mangelnden ätiologischen Wissens nicht verwunderlich ist) unspezifisch und aufgrund der starken negativen Wirkungen äußerst bedenklich.

Von der von Dörner und Plog geforderten Abtretung des Führungsanspruchs der Mediziner ist nichts zu bemerken. Das Gegenteil ist der Fall. Wie schon im 19.Jahrhundert glauben auch die psychiatrische Tätigen heute noch daran, in Zukunft den Wahnsinn zu einer somatischen Krankheit machen zu können. Mit einer einflußreichen Industrie im Hintergrund treten die biologistischen Teile der Psychiatrie am Ende des 20.Jahrhunderts gestärkt und selbstbewußt hervor (Vgl. Forster 1997, 166). Der Elektroschock wird wieder als erfolgreiche und risikoarme Therapie propagiert (Helmchen 1986; Hoffman-Richter/Finzen 1997; Tauscher 1997) und die Ausweitungstendenzen auf "abweichendes Verhalten" wie Obdachlosigkeit (Greifenhagen 1996), Alkohol- und Drogenmißbrauch, abweichendes Eßverhalten oder im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie auf "Schlafstörungen", "Hyperaktivität", "Stottern", "Pubertätskrisen", "Schulverweigerung", "Schulschwierigkeiten" oder "Leistungs- und Antriebsstörungen" (Reiser 1996, 86f) ist nicht zu verkennen. Die Medikalisierung des Wahnsinns war somit nur die erste Stufe (Forster 1997)20 .
Die "Medikalisierung abweichender Verhaltensweisen" betrifft heute einen weiteren Bereich als es je zuvor. Die antipsychiatrische Kritik gilt dementsprechend verstärkt. Natürlich betrifft diese Tendenz die Medizin insgesamt. Der medizinsche Krankheitsbegriff hat sich stark verändert. Die Anteile sozialer Konstruktion werden auch bei diesem betont (Forster 1997; Keupp 1990). Daß bedeutet aber eher der medizinische Krankheitsbegriff hat sich dem psychiatrischen angepaßt, und nicht umgedreht. Entscheident bleibt der fundamentale Unterschied zwischen Medizin und Psychiatrie, zwischen freiwilliger oder zwangsweiser Behandlung.

Neben dieser fraglichen Legitimation des Krankheitsbegriffs ist ebenso der Nutzen in Frage zu stellen: Warum müssen Stimmenhörer oder Menschen mit Wahnvorstellungen "psychisch Krank" bzw. "schizophren" genannt werden ? Warum kann Stimmenhören nicht einfach ein ungewöhnliches Lebensereignis sein?
Die ökonomischen Vorteile des Krankheitsbegriffs als Argument für dessen Beibehalt einzubringen (Bock 1997 205; Clausen,u.a. 1996, 63) ist zwar äußerst pragmatisch, kann aber nicht akzeptiert werden, wenn man die schwerwiegenden Folgen betrachtet, die ein psychiatrischer Eingriff haben kann.

Zusammengefaßt ist für mich der psychiatrische Krankheitsbegriff für mich weder gerechtfertigt, noch von Nutzen; die möglichen negativen Folgen für den Betroffenen, sowie die problematische Bedeutung für die Gesellschaft (Lösung sozialer Probleme durch Individualisierung und Medikalisierung) sprechen für die Verabschiedung dieses Konstrukts.

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Anmerkungen

Unter dem Überbegriff Antipsychiatrie werden untereinander sehr gegensätzliche Positionen zusammengefaßt. Die bekanntesten Protagonisten lehnten diesen Begriff ab: Basaglia, Laing (Jervis 1975, 66) und Szasz (1977). Lediglich Cooper vertrat diesen Begriff und wandelte ihn später um in "Nicht-Psychiatrie" (1978). Inhaltlich widersprachen sich die Vorstellungen grundlegend.
Mit der "großen Gefangenschaft" bezeichnet Foucault die Einkerkerung verschiedenster Gruppen seit der Mitte des 17.Jahrhunderts, wie z.B. Bettler, Verbrecher, Arbeitslose, politische Anführer,Irre,usw.
Reil: "Einem, der immer zu frieren glaubte, wurde ein Schafspelz angezogen, der in Branntwein eingetaucht war und dann angezündet wurde"; Seiner Meinung nach müsse man die uneinsichtige Patienten erst einer Vorbehandlung unterziehen, sie durch starke und schmerzhafte Eindrücke gefügig machen: "Man ergreift sie mit hinlänglicher Kraft, ohne Rückdsicht auf ihr Widerstreben, taucht sie in kaltes Wasser oder stürzt sie in einen reißenden Strom." (zit.n.Clausen,u.a.1996, 24)
Nach Dörner (1986, 469) war zwischen diesen Berufsgruppen und den Ärzten "die Zuordnung des neuen Bereichs Psychiatrie offen."
Clausen,u.a begründen 1996 die Wahrhaftigkeit des Krankheitsbegriffs: "Denn wer Menschen mit schweren psychischen Symptomen in ihrem individuellen und sozalen Leid erlebt und begleitet hat, kann die Dimension der Erkrankung ermessen, kann erahnen, daß für den Erkrankten selbst wie für seine Umgebung das psychische Leid oft weit über das einer körperlichen Krankheit hinausgeht." (1996, 63)
Die Degenerationstheorie (1857) von dem französischen Psychiater Morel besagt: "Die Degenerationen sind krankhafte Abweichungen vom normalen menschliche Typ, sind erblich übertragbar und entwickeln sich progressiv bis zum Untergang." (zit.n.Rufer 1993, 138). Genauer hieß das: "Die erste Generation einer degenerierten Familie mochte nur nervös sein, die zweite neigte schon dazu neurotische, die dritte psychotisch zu sein, die vierte war idiotisch und starb aus. Weil sich solche rankheiten und krankhafte Familien in der modernen Gesellschaft anhäufen, ging dieselbe unaufhaltsam ihrem Untergang entgegen."( Ackerknecht zit.n.Rufer 1993,138)
Ebenso stellt Forster nach ausführlicher Diskussion der Literatur fest, "...daß es die Funktionalität einer medizinischen Legitimation der Bewältigung eines sozialen Ordnungsproblems war, die für die Etablierung der ärztlichen Dominanz in den aufkommenden Irrenanstalten ausschlaggebend war." (1997, 92)
Die Unterschiede zwischen dem ICD-10 und dem zweiten bedeutenden Diagnoseschema DSM-IV sind in diesem Zusammenhang nicht so schwerwiegend, so daß ich es hier nicht behandlen werde. Dafür spricht auch, daß das ICD-10 im deutschsprachigen Raum die größte Verwendung findet (Dilling 1998).
Dilling fordert deshalb auch für die Zukunft wieder eine ätiologisch fundierte Diagnostik von "psychischer Krankheit" (Dilling 1998, 40).
Deutlich wird dies auch in den amerikanischen Gerichtsprozessen, in denen die Gutachter jeweils von Staatsanwaltschaft oder Verteidigung berufen werden. So kam es zu der Situation, daß vier Gutachter krankheitsbedingte Schuldunfähigkeit feststellen, vier andere hingegen nicht (Helmchen 1986, 342).
Das Gegenstück (zum Rosenhan-Experiment) lieferte Gerd Postel (Spiegel 1997). Er gab sich (als gelernter Postbote) nicht als Verrückter aus, sondern als Psychiater. Er fälschte Unterlagen und wurde seit 1982 in verschiedensten Kliniken als Psychiater eingestellt. Zuletzt baute er 1996 eine Tagesklinik in Sachsen auf. Er spielte den Psychiater anscheinend nicht nur sehr gut (er flog immer nur aus Zufall aufgrund seiner gefälschten Papiere auf), sondern seine Gutachten, die er in dieser Zeit erstellte, wurden sogar im nachhinein gerichtlich anerkannt. Als Amtsarzt in Flensburg senkte er die Zahl der Zwangseinweisungen sogar um 86%. Die Prüfung im einfachen Postdienst ist offenbar die beste Vorraussetzung für eine Karriere als Psychiater.
Schon bei Kraepelin führte seine einseitige klinische Sozialisation zu der Annahme die heutigen "Schizophrenen" seien unheilbar (Uchtenhagen 1993, 176); bei Bleuler zu einer pessimistischen Prognose (Harding,u.a. 1996, 45f).
Auf die finanzielle Komponente will ich nicht weiter eingehen, auch wenn Sie in der Psychiatrie durch den mächtigen Bereich der Pharmafirmen einen besonderen Stellenwert hat; zur Problematik des "bezahlten Helfers" Wilhelm Meier: "Die Verwertbarkeit des leidenden Subjekts als Patient, Insasse oder Klient ist grenzenlos - zu seinem Glück (oder Unglück?) nur, solange er unter den obengenannten Rollen Objekt ist. Sobald man sich die ganze Palette der berühmten Profiteure in diesem Betreuungssystem vergegenwärtigt, ist man überwältigt davon, wieviel Menschen ein "psychisch Kranker" in Arbeit und Brot hält,...." (1992, 40)
Nach Cooper steht der Verrückte vor dieser "dreifachen Unmöglichkeit" (1978, 131).
Eine auf Griesingers zurückgehende Forderung. Sein praktisches Paradigma (Dörner 302) besteht aus einer Angleichung der Versorgung Irrer an die Behandlung Kranker, d.h. "daß Irre Kranke unter anderen Kranken sind, daß die Zeit der Ausgegrenztheit...zu Ende ist"(303).
Eine ausführliche Diskussion der verschiedenen psychologischen Ansätze halte ich diesem Zusammenhang nicht für notwendig: Zwar sind Psychiatrie und Psychologie eng mit einander verbunden (z.B. Freud war Psychiater - Bleuler Anhänger der Psychoanalyse)
Im folgenden werden ich nur auf psychiatrische Pharmakotherapie eingehen. Diese (aus psychiatrischer Sicht) erfolgreiche Therapie begründet wesentlich die Dominanz der Mediziner. Die Soziotherapie werde ich in Kapitel 4 behandeln. Die Psychotherapie denke ich in diesem Zusammenhang vernachlässigen zu können, da sie nicht unbedingt an den Krankheitsbegriff gekoppelt ist, und ihre mögliche Wirksamkeit, deshalb kein Krankheitsbegriff rechtfertigen könnte.
Es gibt natürlich auch Betroffene, die eine positive Einstellung zu den Medikamenten haben, wie es auch Betroffene gibt, die für sich den krankheitsbegriff akzeptieren. Daraus läßt sich aber keine Zwangsbehandlung für andere rechtfertigen.
Foucault: "Die Macht, die die Anstalt dem Arzt überträgt, wird sich dadurch rechtfertigen müssen, daß sie Phänomene produziert, die sich der medizinischen Wissenschaft integrieren lassen." (1975b, 74)
Helmchen und Müller-Oerlinghausen 1978: "Wenn wir davon ausgehen, daß unsere Welt immer künstlicher, "menschengemachter" werden wird, gleichzeitig die Anforderungen der Leistungs- und Massengesellschaft an unsere psychische Stabilität immer größer werden, muß dann nicht jede mögliche chemische Beeinflussung psychischer Funktionen auf ihre eventuelle soziale Brauchbarkeit hin untersucht werden." (zit.n. Lehmann,u.a. 468)